Brontekst bekijken van Begrippen Blok 13


__TOC__

Wikipedia: [http://en.wikipedia.org/wiki/Kidney nier], [http://en.wikipedia.org/wiki/Nephron nefron]

==Fysiologie==

===Zuur base & buffers===

Wikipedia: [http://en.wikipedia.org/wiki/Acid-base_reaction_theories Zuur base reacties], 

[[Image:Davenport.JPG|550px]]

'''Ph''': leven = 6.8 < Ph < 7.8

'''Buffer''': snelle opvang van zuur of base aanvallen

'''geen buffer''': [H+] draagt snel bij aan pH
 4 mM HCL in lichaam
 [H+] = 4e-8 + 4e-3
 pH = 2,39

'''gesloten buffer''': [H+] wordt afgevangen door HBuf, er komt een nieuw evenwicht. De gesloten buffercapaciteit van milieu interieur is (-)10 mM/pH en is vrijwel onafhankelijk van de pH.
 4 mM HCL in lichaam
 7,4 - (4 * 0,1)
 pH = 7,00

'''open buffer''': CO2 constant, Henderson Haselbad vergelijking toepassen, aflezen uit grafiek 
 4 mM HCL in lichaam
 aflezen uit grafiek
 pH = 7,3

'''Metabole acidose''': bloed te zuur
* compensatie via '''kussmaulse ademhaling''', soort hyperventilatie om CO2 (=zuur) kwijt te raken.
* ''oorzaak''
** nierinsuffiecentie
*** glutamine -> NH3 (=buffer) gaat niet en glutamine kan alleen in lever + HCO3- verwerkt worden -> geeft ook acidoe 
** respiratoire problemen
** inname zuren (bv veel asperine)

'''Metabole alkalose''': bloed te basisch is als gevolg van een te hoog bicarbonaatgehalte. 
* ''oorzaak''
* wanneer het bloed te veel zuur verliest. 
** langdurig braken of wanneer het maagzuur wordt afgezogen met een maagsonde 
''gevolg''
* kan tot '''hypokalemie''' leiden

'''Contractie alkalose''': diuretica leiden tot afname ECV (exctracellulaire vloeistof) -> bicarbonaat blijft gelijk -> alkalose

'''anion gap''':Na+ - (Cl- + HCO3-)
*Na+, Cl- en HCO3- zijn de belangrijkste plasma-elektrolyten. Na+ komt meer voor dan Cl- en HCO3- samen, omdat ook nog wat andere negatief geladen stoffen voorkomen (fosfaat, sulfaat, lactaat, etc).
* normaal: anion gap = 10-14 mmol/L
**Als acidose afkomstig is van HCl en de H+ wordt weggevangen door HCO3- ==> blijft Cl- over ==> anionengap onveranderd!
**Verlies van HCO3- in de nier of door diarree ==> versterkte terugresorptie van Cl- ==> anionengap onveranderd!
**Als de acidose wordt veroorzaakt door melkzuur en de H+ wordt weggevangen door HCO3- ==> blijft lactaat- over ==> anionengap neemt toe!

'''ureumsynthese'''
* 2NH4+ + 2HCO3- -> ureum + CO2 + 3H2O
** afkomen van giftig NH4- en overtollig HCO3-

===Nefron===

Wikipedia: [http://en.wikipedia.org/wiki/Renal_physiology Nierfysiologie]

[[Image:Nefron.jpg|thumb|100px|Opbouw Nefron]]

'''afkortingen''': 
* afferent arterioles (AA)
* proximal convoluted tubule (PCT)
* proximal straight tubule (PST)
* descending thin limb (DTL), 
* ascending thin limb (ATL),
* thick ascending limb (TAL),
* cortical (CCD) and inner medullary (IMCD) collecting ducts

[[Image:Glom filtration.JPG|thumb|100px|Starling krachten]]

'''reabsorptie vs secretie'''
* reabsorptie = absorptie vanuit tubulus naar interstitium (naar lichaam)
* secretie = (secernatie?) = secretie vanuit interstitium naar tubulus (naar urine)

'''ultrafiltratie'''
* eiwitten blijven achter
* ''grote'' negatief geladen deeltjes gaan er slechter doorheen
* suikers, ionen e.d. gaan er vrijelijk doorheen
* in glomerulaire capillairen 
**	endotheliale fenestarties
**	lamina basalis ( het feitelijke filter)
**	filtratiespleten met diafragma

[[Image:glomer3.jpg|thumb|100px|Malphigian corpuscle]]

'''Malphigian corpuscle''' = glomerulus + kapsel van Bouwman
#endotheelcellen
#podocyten
#mesangiumcellen

'''Glomerulus'''

'''Kapsel van Bouwman'''
* dik basaalmembraan met negatieve glycosaminoglycans
* visceraal blad -> bedekt glomerulus met podocyten
** podocyten: negatieve glycocalyx
** plaveizelcel eptitheel
* parietaal blad -> overgang naar proximale tubulus 
** plaveizelcel eptitheel -> kubus epitheel (proximale tubulus)

[[Image:HCO3 prox tub.JPG|thumb|100px|Uitwisseling proximale tubulus]]

'''proximale tubulus'''
* kubus epitheel, heeft '''borstelzoom'''
* 2/3 ''isotone reabsorptie'' 
* klein osmotisch drukverschil maar kleine waterweerstand
* ''secundair actief transport''
* reabsorptie suikers, water, NaCL (evenveel als water), reabsorptie HCO3- (door H+ secernatie), Aminozuren
* secretie organische stoffen, bv creatine, sommige drugs


'''lus van henle''' -> tegenstroom principe
* dalende lus
** wateropen, zoutdicht
** water stroom eruit door osmotische druk vanuit stijgede lus
* stijgende lus
** dunne deel
*** waterdicht, zoutopen
** dikke deel
*** waterdicht, zoutopen
*** actief transport van ionen (oa K+/Na+/2Cl- co-transporter) naar buiten

'''distale tubulus'''
* (eenlagig kubisch epitheel)
* actieve secretie ionen, zuren en bv drugs
* selectieve reabsorptie Na+ en Ca2+ (<- aldosteron!)
* selectieve reabsorptie water

'''verzamelbuis'''
* ''100 mOsm'' (begin, concentrerende nier)
* ADH receptoren
* intercalated cells (alfa en beta). 
** alfa -> H+ secretie in urine
** beta -> COH3- secretie in urine
* principal cells
** aquaporins oiv ADH
** Na+ reabsorptie oiv aldosteron
* apicale Na+ kanalen

'''distale nefron''' = verzamelnaam
* laatste paar mm dikke stijgende been
* distale tubulus (DCT)
* verbindingsbuisje (CNT)
* initiele corticale verzamelbuis (ICT)

[[Afbeelding:jga.JPG|thumb|100px|JGA]]

'''juxta glomerilaire apparaat''' (JGA) = regelt tubuloglomulaire feedback
* GFR + 1% -> diurese + 128%
* regelt ook renale Na+ uitscheiding via renine
* ''opbouw''
** macula densa
***meten Na+ concentratie in distale tubulus
** mesangiumcellen => gladde spiercellen van de glomerulaire capillairen
*** contractie glomeruluscappilairen
*** fagocytose als filtratiemembraan verstopt 
** juxtaglomerulaire cellen
*** afgifte renine

===Diurese / Antidiurese===

'''diurese''' = verdunnende nier
*nier die vocht kwijt wil raken
*weinig ADH

'''antidiurese''' = concentrerende nier
*vocht vasthouden
*veel ADH

[[Image:Anti diurese.JPG|thumb|100px|Osmoliteit & (anti)diurese]]

[[Image:Diurese.JPG|thumb|101px|Osmoliteit & (anti)diurese in the tubulus]]

[[Image:Tubfluid.JPG|thumb|100px|Relatieve concentraties in Tubulus]]

[[Image:Tubconc.JPG|thumb|100px|Tubular Concentrations]]

[[Image:Snelh conc.JPG|thumb|100px|overzicht anti-diurese]]

[[Image:Snelh conc diurese.JPG|thumb|100px|overzicht diurese]]

'''osmotische druk'''
*colloid = opgeloste eiwitten
** 1 mOsm
*kristalloid = zouten en suikers
** 290 mOsm

'''HCO3- huishouding'''
* volledig gereabsorbeerd in proximale tubulus
* alfa-intercalated cellen geven 100mmol extra H+ af aan urine
* Beta-intercalated cellen Bicarbonaat secretie

'''cotransporters'''
* NaCl -> distale nefron
* Na-2Cl-K -> lis van Henle
* Parallel opererende Na/H en Cl/HCO3 uitwisselaars -> proximale tubulus

'''plasma'''
* = 290 mOsm
* = 0,9% NaCl 

'''regulatoire volume afname'''
* K+ uit cel als plasma < 290 mOsm

'''alfa intercalated cellen'''
*regeneren HCO3- in verzamelbuis nieren

'''hypertensie'''
* hogere hyhdrostatische druk
* hoger afferente druk -> '''Myogene regulaltie''' -> lagere afferente druk
** beschermt glomulaire membraan

'''Regulatie GFR'''
*autoregulatie: tonus vas afferens
*tubuloglomerulaire feed back
*vasoactive hormonen (AII)

'''Glomerulo-tubulaire balans''': aanpassen van de reabsorptiesnelheden aan de GFR

'''Tubulo-glomerulaire feedback''': aanpassen van de GFR aan de reabsorptiesnelheden

'''Natriumurese''' -> kwijtraken/vasthouden natrium
* minieme aanpassingvan de GFR (filtered load) en/of de reabsorptie geeft enorme âswingsâ in de uitgescheiden hoeveelheid Natriumzout.
* De GFR âlijktâ constant. In werkelijkheid vertoont deze onmeetbaarkleine variaties. Deze variaties dienen de Na+ balans

'''verlaagd effectief circulerend volume'''
* moeten vullen = Na+ balans positief maken
* -> de afferente en de efferente weerstand hoger

'''isotoon geexpandeerd Milieu Interieur'''
* Na+ balans negatief maken
** filtered load +, reabsorptie -
*** -> aldosteron omlaag

'''De fractionele excretieindex'''
*overgebleven fractie 'filtered load' van een stof weer
*zowel in een willekeurig nefronsegment als de blaas bepaald worden
*quotient van de TF/P van een stofje, gedeeld door de TF/P van inuline dan wel creatinine (TF is de concentratie van het stof in de tubular fluid en P is de concentratie van hetzelfde stofje in het plasma)

'''filtratiefractie'''
:<math>filtratiefractie = \frac{inulineklaring}{PAH klaring}</math>

===Regulatie===

'''Regulatie Osmoliteit'''
* hoge osmoliteit
* baroreceptoren
* ADH omhoog + dorstprikkeling
* RAAS systeem [[Image:RAAS.jpg|right|thumb|RAAS systeem]]
** Angiotensinogeen -> AI -> AII -> 
*** AII -> Aldosteron 
*** AII -> vasoconstricite

'''Regulatie GFR'''
*Myogene autoregulatie: verhoogde druk -> constrictie v. afferens
*Tubuloglomerulaire feed-back: afname Na+ -> dilatatie v. afferent + Renine productie -> AII -> vasoconstricitie v. efferent -> GFR omhoog
** Vasoactieve hormonen (AII) -> efferente vasoconstrictie -> stimuleren prostaglandinesynthese

===Stofjes=== 
'''Aldosteron'''
* stimuleert Na+ terugresorptie en K+/H+ excretie

'''Renale prostaglandinen'''
*vasodilatoir
*counteren angiotensine II/noradrenaline constricties

'''ADH'''
*via osmoreceptoren -> hypothalamus -> ADH excretie
*via volumereceptoren -> volume omlaag -> ADH excretie
*aquaporines in distale tubulus en verzamelbuis open
**meer water reabsorptie in verzamelbuis
**meer ureum permeabiliteit laatste deel van de verzamelbuizen 
*vasoconstrictie
*omhoog bij milde (<10%) hypertone contractie of bij >10% isotone contractie
*verhoogd vulling
*zowel bij isotone als hypertone contractie

'''ANP''': atril natriuretic peptide
* als te hoge druk in atria -> stimuleert Na+ excretie en remt RAAS

'''Noradrenaline'''
* vernauwt voornamelijk de afferente arteriole

'''Angiotensine II'''
* vernauwt voornamelijk de efferente arteriole

'''Para-amnio hippuurzuur (PAH)'''
*organische anion
*moeiteloos geultrafiltreerd
*volledig door de proximale tubulus gesecerneerd
*maat voor renale plasmastroom

en in de voorurine wordt gesecerneerd
*kent een uitgescheidingssnelheid die gelijk is aan het product van de renale plasmastroom en de plasmaconcentratie van PAH

===Klaring===

[[Image:Diureses.JPG|thumb|100px|GFR snelheden]]

[[Image:Klaring.jpg|400px]]

[[Image:Klaring2.jpg|600px]]

'''Inuline''' = fructose ploymeer
*wateroplosbaar 
*niet toxisch
*in glomerulus:
**vrijelijke ultrafiltratie 
*in tubuli:
**geen reabsorptie geen secretie

'''creatine''' = lichaamseigen inuline
*vrijelijk filtreerbaar
*geen reabsorptie
*maarâ¦ân beetje secretie

'''creatine klaring [http://en.wikipedia.org/wiki/Creatinine_clearance *]'''

==Interne==

'''Referentiewaarden [http://www.dk.cvz.nl/voorna/voorna/referentiewaarden%20klinische%20chemie.asp *]'''

{| border="1"
!Plasma
|-
|Hb||8 - 10 mmol/L
|-
|Na+||135 - 145 mmol/L
|-
|K+||3,5 - 4,5 mmol/
|-
|Cl-||97 - 104 mmol/L
|-
|HCO3-||22 - 28 mmol/L
|-
|Ureum||3,0 - 7,2 mmol/L
|-
|Creatine||50 -100 &mu;mol/L
|-
|pH||7.4
|-
!Urine
|-
|urineproductie||750-2500 ml/dag
|-
|Urine-pH||4-8

|}

'''nefrotisch syndroom[http://en.wikipedia.org/wiki/Nephrotic_syndrome *]''': beschadiging van glomerluli -> lekken van eiwit in urine 
* ''sypmtomen''
**proteÃ¯nurie > 3 gram/24 uur
***schuimende urine
**hypoalbuminemie: serum albumine < 30 g/L
***oedeem (dooor Hypoalbuminemie)
**soms hypercholesterolemie
* ''oorzaken''
**Minimal change nefrotisch syndroom
***verlies lading van glomulair membraan, verder normaal. Verband met immunologische respons. Vaak bij kindere.
**Focale glomerulosclerose
**Membraneuze glomerulopathie
**Diabetes mellitus
**AmyloÃ¯dose
* ''therapie''
**bedrust (indien ernstig)
**dieet: streng Na+ beperkt
**voldoende eiwit en calorieÃ«n
**tromboseprofylaxe
**diuretica (vaak hoge doseringen)
**reductie proteÃ¯nurie door ACE inhibitie
**corticosteroÃ¯den bij bepaalde vormen
* HIV: normale bloeddruk, grote nieren
* Klassieke manifestatie: normale bloeddruk, normale GFR

'''Nefritisch Syndroom [http://en.wikipedia.org/wiki/Nephritic_syndrome *]''': proteinurie en hematurie door onstekingsreactie in glomeruli
* ''sypmtomen''
** proteÃ¯nurie en hematurie
** Achteruitgang van nierfunctie, oedeem en hypertensie
* ''oorzaken''
** Proliferatie van granulocyten en macrofagen in de glomeruli ==> sterk verstoorde ultrafiltratie!!
***Primair postinfectieus: bacterieel, viraal of parasitair.
***Secundair aan systeemziekte: SLE, Polyarteritis, Wegener's granulomatose sydroom van Goodpasture, Henoch-Schonlein purpura, Haemolytisch Uraemisch Syndroom.
***Acute tubulo-interstitiÃ«le nefropathie.
* ''therapie''
** Geneest meestal volledig, maar kan leiden tot totale glomerulosclerose!

'''Acuut glomerulonefritisch syndroom'''
* Sterke renale water- en zoutretentie
** Oligurie, overvulling, hypertensie, oedeem
** ProteÃ¯nurie ++ , microscopische hematurie, erytrocytencilinders
** GFR gestoord
* ''oorzaken''
**acute poststreptococcale 
*** na bv keelontsteking 
**andere postinfectieuze 
**vasculitis:
***microscopische polyangiitis 
***granulomatose van Wegener
***syndroom van Henoch-SchÃ¶nlein
**proliferatieve SLE-nefritis
**anti GBM GN (syndroom van Goodpasture)
* ''behandeling' 
** vocht en Na+ beperking
** hypertensie behandeling
** oorzaak behandelen
* ''prognose'' 
** over algemeen goed mits tijdig behandeld

'''Chronisch glomerulonefritisch syndroom'''
*Gestoorde GFR
*ProteÃ¯nurie met sedimentafwijkingen
*Hypertensie
* ''oorzaak''
**diverse glomerulopathieÃ«n, zoals membraneuze glomerulopathie, focale glomerulosclerose, poststreptococcale GN, IgA nefropathie, mesangiocapillair (= membrano)proliferatieve  glomerulonefritis
* ''behandeling''
** behandelen hypertensie en nevenverschijnselen

'''Acute interstitiÃ«le nefritis''' : Beschadigingen zijn focaal over nier verspreid.
*Als gevolg van oedeem en infiltraat in interstitium zal renale weefseldruk stijgen => filtratie wordt onmogelijk gemaakt => snelle achteruitgang nierfunctie.
* Overgevoeligheidsreactie in de nier
* verminderde GFR 
*''Oorzaken''
**geneesmiddelen: antibiotica, NSAID's (door remming renale prostaglandinesynthese), diuretica, restgroep (fenobarbital, azathioprine, allopuÂrinol, carbamazepine).
**infecties: hematogeen danwel opstijgend.
**stofwisselingsziekten: uraatnefropathie, hypercalciÃ«mie.
**vergiftigingen: zware metalen.
**bestralingsnefritis.
**ischemische vaatprocessen.
**acute transplantaatrejectie.
**idiopathisch.

'''Nefrotoxiciteit'''
*'''Chronische interstitiÃ«le nefritis'''
** b.v. analgetica, lithium
* Membraneuze glomerulopathie
** bv goud, penicillamine

'''Acute nierinsufficiÃ«ntie (syndroom)[http://en.wikipedia.org/wiki/Acute_renal_failure *]''': Nierfunctieverlies binnen een periode van dagen tot enkele weken, diverse oorzaken
*Snel progressief  nierfunctieverlies.
*Geeft meestal oligurie (< 400 mL/24 h) of anurie (< 100 ml/24 h).
*Dikwijls reversibel.
*''oorzaak''
**Prerenaal:
***hypovolemie of hypotensie (normale nier compenseert voor een circulatoir probleem).
**Postrenaal:
***obstructieve uropathie.
**Renaal: 
***akute tubulusnecrose of glomerulonefritis
***vasculair
***systemische ziekte (SLE)
*''behandeling''
**prerenaal -> wegnemen oorzaak, snel herstel
**renaal -> therapie, duurt langer

'''Chronische nierinsufficiÃ«ntie[http://en.wikipedia.org/wiki/Chronic_renal_failure *]'''
*''gevolgen''
**diabetic nephropathy, hypertension, and glomerulonephritis
* altijd Uraemisch syndroom
* ''onderscheid accuut''
**Kleine nieren (< 9 cm)
**Anemie
*** lage EPO productie
*** Uremische toxinen
**Hypertensieve orgaanbeschadiging.

'''Uraemisch syndroom''' = Het totaal aan symptomen die gepaard gaan met een  insufficiÃ«nte nierfunctie. De aanwezigheid van ureum in het bloed is op zichzelf niet schadelijk, maar  geeft aan dat er stoffen van gelijke grootte aanwezig zijn die wÃ¨l schadelijk zijn
*''gevolgen''
**HaematopoiÃ«tisch
***Anaemie door verminderde EPO-productie (nierinsufficiÃ«ntie) en vanwege beenmergsuppressie door uraemische toxines. Ook is de bloedingsneiging verhoogd door verslechterde thrombocytenfunctie.
**''Cardiovasculair''
***haemorrhagische pericarditis ==> tamponade!
***Uremische cardiomyopathie agv chronische anaemie
***Hyperlipidaemie. Veel VLDL en weinig HDL ==> vaatziekten komen ZEER veel voor bij uraemische patiÃ«nten!!
**Skelet- en mineralenmetabolisme
***secundaire hyperparathyreoidie
**Maagdarmkanaal
*** Ulcus door vergoogde gastrine productie
**Zenuwstelsel
***Uraemische encephalopathie agv uraemische toxines
*''behandeling''
**eiwit,natrium,kalium restrictie, veel vocht

'''diabetes insipidus''': onvermogen nier om urine te concentreren, vaak ADH probleem

'''creatine'''
* constante productie van creatinine door de spieren. De hoogte van de productie is afhankelijk van spiermassa, geslacht en leeftijd
* vooral glomerulaire filtratie, maar ook secretie in proximale tubulus: normaal 10-20%, maar hoger bij gestoorde GFR
* '''competitieve inhibitie''' met de secretie van andere organische kationen, zoals cimetidine, trimethoprim en kinidine

'''diabetische nefropathie'''
* onstaan na > 10 jaar

'''HIV nefropathie'''
* nefrotisch syndroom met normale bloeddruk
'''akute nierinsufficiÃ«ntie'''
# Glomerulaire beschadiging ==> extracapillaire glomerulonefritis of                                         stollingen.
# Tubulaire ischaemie: agv '''shock''' of diffuse intravasale stolling. 
# Inerstitiele afwijkingen: allergische reacties op geneesmiddelen of als reactie op infecties.


'''Asymptomatische hematurie en/of proteÃ¯nurie'''
*ProteÃ¯nurie  > 200 mg/24 uur, maar < 3 g/24 uur.
*Hematurie.
*Geen hypertensie.
*Normale GFR
*''bv'': IgA nefropathie



'''acute tubulusnecrose'''
*''oorzaak'': shock, kleinemoleculaire eiwitten, toxines, ischemie, obstructie
*''behandeling'': effectief circulerend volume herstellen -> hoge dosis lidiuretica 
*''verloop'': olygurie, polyurie, herstel

'''rhabdomyolyse[http://en.wikipedia.org/wiki/Rhabdomyolysis *]''': afbraak skelet spierweefsel
* '''oorzaak''': trauma, stofjes (alcohol, cocaine, enz), ischemie
* '''gevolg''': 
**afbraakproducten schadelijk voor nier
*** acuut nierfalen
**vrijkomen kalium uit spier -> hyperkealemie
**bruine urine
**zeer verhoogd creatine in urine



'''nierbiopsie'''
*''indicatie''
**Acute renale nierinsufficiÃ«ntie van onduidelijke oorzaak
**Nefrotisch syndroom (behalve bij kinderen)
**Acuut glomerulonefritisch syndroom (behalve bij kinderen)
**rapidly progressive glomerulonephritis
**(asymptomatische proteÃ¯nurie en/of hematurie)
*''contraindicatie''
**EÃ©n nier
**Hemorragische diathese
**Ongecontroleerde hypertensie
**Nier < 10 cm

'''uremie'''
* teveel ureum
** kan beenmerg remmen
** EPO tekort door nier insufficientie
** -> EPO geven

'''SIADH''' = '''Syndroom van inappropriate ADH-secretie''': Continue ADH-afgifte, niet geregeld door plasma-osmotische druk
* ADH => waterretentie => hyponatriÃ«mie.
* oorzaak:
**longcarcinoom
**longinfecties
**ernstige hypothyreoÃ¯die
**bijwerking medicamenten 
* symptomen:
**gewichtstoename
**algemene malaise, maagklachten, sufheid, verwardheid, coma
* diagnose:
**Tekenen van hemodilutie: hyponatriÃ«mie, verlaagd Ht, hypalbuÂ¬minemie, laag ureum-, urinezuur-, en creatininegehalte.
*therapie:
**beperking vochtopname (750-1000 ml/dag).
**infusie van geconcentreerd NaCl-oplossing

'''Sclerodermie''': een veralgemeende auto-immuunziekte die verdroging en verharding van het bindweefsel veroorzaakt (sclerose).
* slechte prognose

'''Onderzoek bij vermoeden nierproblemen'''
*Lichamelijk onderzoek
**bloeddruk, oedeem, pijn in de nierloges, auscultatie en palpatie van de buik.
*Urine-onderzoek
**proteÃ¯nurie, hematurie, sediment (cellen, cilinders).
*Bepaling van de nierfunctie
**plasma creatinine, Cockcroft en Gault formule, creatinine clearance.
*Beeldvormend onderzoek: ECHO

'''Hematurie''' -> bloed in de urine
*urologisch
*nefrotisch

'''renale osteodystrofie'''
# GFR daalt -> renale fosfaatexcretie daalt -> plasma fosfaat stijgt -> plasma Ca++ daalt -> PTH excretie stijgt -> '''secundaire hyperparathyroÃ¯die'''
# Vit. D. problemen -> verminderde Calcium opname -> plasma Ca++ daalt
# adenomen met autonome PTH-productie -> '''teriaire hyperparathyroÃ¯die'''

===Formules===

'''Selectiviteitsindex''' = de ratio van de verhoudingen van IgG (groter molecuul) en transferrine of albumine (kleiner molecuul) in serum en urine
* <math> \frac\frac{Urine\ IgG}{Urine\ Albumine}\frac{Plasma\ IgG}{Plasma\ Albumine}</math> 
*Selectieve  proteÃ¯nurie: SI  < 0,20

'''Fractionele Natrium Excretie = <math> \frac\frac{Urine\ Na}{Urine\ creatine}\frac{Plasma\ Na}{Plasma\ creatine}\times 100</math>
*FNE > 0,1: acute nierinsufficientie

==Farmacologie==

wikipedia: [http://en.wikipedia.org/wiki/Diuretics Diuretica]

'''Thiazides''': verhoogde diurese door remmen Na+/Cl- reabsorptie in de distale tubulus
* hyponatremie
* hypokalemie (Na+ gradient nodig voor K+ transport in verzamelbuis)
** niet bij hartritmestoornis
* hypercalcemie (stimulatie resorptie in distale tubulus)
* werken na macula densa -> geen macula densa activcatie, geen tubuloglomerulaire feedback (GFR daling) 
* komt in tubulus via tubulaire secretie
* chronische bloeddrukverlaging
** te compenseren met een NSAID
* niet bij lage GFR
* ''indicatie''
** hypertensie
** chronisch oedeem
** hartfalen 
** resistentie ADG


'''Lisdiuretica''': verhoogde diurese door remmen Na/K/Cl cotransporter in lis van henle
* bv '''furosemide''' 
* groter maximaal effect dan thiazide
* komt in tubulus via tubulaire secretie
* kans op hypokaliaemie
* verhoogde Ca, Na en K uitscheiding
* Chronische bloeddrukverlaging
* Werken goed bij lage GFR
** Niet als GFR < 30 ml / min
* ototoxisch met sommige antibiotica
* Dosisverhoging bij nierinsufficiÃ«ntie

'''NSAID''' = Non-steroidal anti-inflammatory drugs

'''kaliumsparende diuretica'''
* bv triamtereen, amiloride
* vermindert de uitwisseling van Na+ tegen K+ in verzamelbuizensysteem
* vaak combi met thiazides
* komt in tubulus via tubulaire secretie

'''Aldosteronantagonisten'''
* verhoogde Na+ uitscheiding
* verlaagde K+ uitscheiding

'''koolzuur anhydrase remmers''' = remt bicarbonaat terugresorptie in proximale tubulus
* b.v. acetazolamide
* arteriÃ«le pH -  (bicarbonaatverlies)
* urine pH + (bicarbonaaturie)
* plasma bicarbonaat -
* GFR - (verhoogd NaCl aanbod macula densa)
* plasma K+ - (verhoogd NaHCO3 aanbod distaal)
* fractionele natriumexcretie-index +
* verlaging van de GFR doordat vergeleken met de normale situatie de keukenzoutconcentratie in de buizen stijgt. De macula densa meet de NaCl concentratie en concludeert uit de hoge stand ervan dat de proximale tubulus en de stijgende lis van Henle dun en dik overbelast zijn ->GFR wordt verlaagd. 

'''osmotisch diureticum'''
* belet de waterreabsorptie door zich als onreabsorbeerbaar osmolyt in het tubuluslumen op te stellen. 
* De macula densa meet de NaCl concentratie (=lager) en concludeert dat GFR moet worden verhoogd.
* wel bij acuut hersenodeem, niet bij longoedeem of decompensatio cordis

'''Lithium'''
* komt de hoofdcellen van de verzamelbuis binnen via het apicale Na+ kanaal
* in de cel vindt reductie van AQP2 plaats
** verminderde water reabsorptie en daardoor renale '''diabetes insipidus'''
*** therapie: Na+ beperking, amiloride

'''amiloride''' = blokkeert het apicale Na+ kanaal en verhindert daardoor de lithium opname

==Pathologie==

'''Diabetische nefropathie'''
* proteinurie
* verdikte GBM
* 10% krijgt het
* ''behandeling:'' ACE inhibitors

'''Systeem vascultitis'''
* ''oorzaak:'' Wegener, microscopische polyangiitis, Chrurg Struass, SLE
* antistoffen: ANCA / anti DNA antistoffen
* karakterisieke lesie: segmentale necrose, extracapillaire proliferatie.

==Urologie==

'''Nierletsel'''
* CT scan -> aard letsel
* ''behandeling'': opname ter observatie (rust, monitoring), bloedonderzoek

'''Papillaire tumoren'''
* ''behandeling''
** stagering
** blaasspoelingen of radicale operatie

==Kindergeneeskunde==

'''hypertone dehydratie'''
* ingezonken fontanel, pasteuze huid, droge slijmvliezen, tachypneu, prikkelbaarheid
* ''oorzaak'': vaak diabetis insipidus
* ''behandeling'': rehydratie
** ''complicatie'': zwelling hersenen -> toedienen osmolariteit verhogende stof

==Celbiologie & Histologie ==

'''Proximale Tubulus'''
* eerste deel: hoog kubisch epitheel 
** microvili

'''Lis van Henle'''

'''macula densa'''
* overgang lis van henle & distale tubulus
* hoge & smalle eptiheelcellen
* osmomolaritiet sensor
* beinvloeden renine secretie door 
'''Distale Tubulus'''
* geen borstelzoom
* veel invaginaties / mitochondria
* opname Na+, uitscheiding K+
* oiv aldosteron

'''Bekleding nierbekken, ureter, blaas'''
* overgangseptiheel
* meerlagig
* dikke glycalyse
* bescherming tegen toxisiteit